sábado, 1 de dezembro de 2007

Intervenção psicológica na obesidade mórbida

Estamos perante um caso de obesidade mórbida quando o IMC atinge valores superiores a 40. De um modo geral, o obeso mórbido tem um longo historial de tentativas de redução de peso, algumas das quais sob a orientação de técnicos de saúde, consistindo na sua maior parte numa dieta e/ou no uso de fármacos. Apesar destes regimes terapêuticos proporcionarem uma redução de peso numa fase inicial, estes não são habitualmente satisfatórios, pois que, após a sua finalização a grande maioria dos pacientes obesos recupera em pouco tempo o peso perdido (Franques, 2003), chegando a níveis ainda mais altos que os anteriores (Garner & Wooley, 1991).
Este tipo de insucesso no tratamento desta patologia deve-se, em grande parte, ao seu carácter unimodal, em que se privilegia uma intervenção biológica, bioquímica e prescritiva, característica do modelo biomédico, em detrimento dos aspectos psicossociais do indivíduo no seu processo de doença e de tratamento (Reis, 1998). As variáveis psicológicas, nomeadamente as de personalidade, parecem ter um importante papel nesta patologia (Grana, Coolidge, & Merwin, 1989), pelo que, uma abordagem terapêutica que contemple as dimensões biopsicossociais do indivíduo através de uma equipa multidisciplinar deve ser privilegiada de modo a assegurar o êxito do tratamento
desta patologia e a sua manutenção a longo prazo, contribuindo para a melhoria de saúde, qualidade de vida, bem-estar e satisfação dos indivíduos que dela sofrem. Este tipo de abordagem é recomendada pelas sociedades científicas internacionais (e.g., International Federation for the Surgery of Obesity, IFSO) no tratamento desta patologia associada à proposta de realização de uma cirurgia.
É por isso que, recentemente, a cirurgia bariátrica ganhou relevo como uma importante opção terapêutica para esta doença, e é considerada a forma mais eficaz de a controlar a longo prazo (Delin & Anderson, 1999). Este facto leva a que muitos doentes a encarem como “tábua de salvação”, depositando no cirurgião e na cirurgia todas as esperanças e expectativas. No entanto, esta crença excessiva e irrealista no “milagre cirúrgico” (Rabner & Greenstein, 1991) (i.e., parte biológica do tratamento) poderá colocar em risco o êxito do tratamento, pela consequente desresponsabilização que ela poderá implicar por parte do doente neste processo. A isto acresce a tendência dos pacientes obesos em desejarem ser participantes passivos no seu tratamento (Randolph, 1986).
Contudo, a cirurgia bariátrica requer uma forte adesão do paciente aos seus requisitos pós-cirúrgicos (i.e., modificações alimentares, comportamentais e de estilo de vida) para garantir a eficácia do tratamento. Como referem Valley e Grace (1987) um obeso que consiga uma perda de peso significativa, mas que continue a comer compulsivamente precipitando complicações médicas, não pode ser considerado sucesso terapêutico, ou seja, é um processo incompleto em que as variáveis comportamentais foram negligenciadas.
É sabido que as significações de doença e de tratamento influenciam os processos de adesão dos indivíduos ao tratamento (Turk & Meichenbaum, 1991), ou seja, o modo como eles concebem a sua doença (i.e., identidade, etiologia, evolução, consequências e controlabilidade; Leventhal, Nerenz & Steele, 1984), tratamento, seus efeitos e grau de mudança comportamental exigido, relação com os profissionais de saúde, com o sistema
de saúde e com os recursos sociais (Reis, 1999).
Deste modo, devem ser tidas em consideração algumas variáveis psicológicas e sociais do indivíduo com obesidade mórbida que fazem parte do seu processo de doença e que dão lugar à abordagem psicológica enquanto parte integrante do processo de tratamento destes doentes (Kinzl, Traweger, & Biebl, 2003; Valley & Grace, 1987). Vários autores referem a importância da avaliação psicológica e da adequação cognitiva e comportamental do paciente ao tratamento como factores de prognóstico deste (DiGregorio & Moorehead, 1994; Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001; Sannen, Himpens, & Leman, 2001).
Com efeito, a existência de alterações psicopatológicas e/ou de personalidade com significado clínico têm sido descritas como podendo comprometer o tratamento, nomeadamente através da não-adesão. Os estudos sobre as características psicológicas desta população referem como alterações mais frequentes, a nível psicopatológico e de personalidade, a perturbação borderline (Black, Goldstein, & Mason, 1992) e a nível emocional, as de tipo depressivo, sendo as de tipo ansioso as segundas mais prevalentes (Black, Goldstein, & Mason, 1992; Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001).
O psicoticismo é praticamente inexistente (Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001). A compulsão para comer (binge-eating) é uma das alterações comportamentais mais perturbadoras e pervasivas, sendo o ritual alimentar acompanhado, na maioria destes doentes, por reacções emocionais de irritabilidade, desinibição e raiva (Lang e col., 2000).
Os autores são consensuais no que diz respeito à importância do seu despiste prévio à cirurgia (Valley & Grace, 1987; Charles, 1987). A existência de alterações do foro psicológico, contudo, não é por si só impeditivo da realização do tratamento, mas estas deverão ser tidas em consideração nas opções a tomar face ao mesmo (Glinski, Wetzler, & Goodman, 2001; Benotti & Martin, 2004; Segal, 2003), sendo que, o grau de psicopatologia é sugerido em alguns estudos (e.g., Valley & Grace, 1987) como constituindo o “elemento-chave” para o desenvolvimento quer de complicações médicas quer de psicológicas na fase pós-cirurgia.
Neste sentido, têm sido sugeridos por alguns autores critérios de índole psicológica para a selecção dos candidatos a cirurgia, que a contra-indicam ou que os remetem para tratamento prévio. Como critérios de exclusão têm sido referidas as seguintes condições clínicas: as psicoses, alcoolismo e atraso mental (por impedirem uma tomada de decisão
informada/consentimento informado), e a bulimia nervosa (Terra, 1997).
Porém, constata-se que, de um modo geral, os autores diferem na “rigidez” dos critérios que definem, sendo que alguns contemplam parâmetros que constituem contra-indicação absoluta para a cirurgia, enquanto outros definem níveis de contra-indicação e indicam linhas orientadoras para o adequado tratamento de determinadas perturbações psicológicas prévias à realização de cirurgia (e.g., Charles, 1987).
O papel do psicólogo é, pois, fundamental na evolução do doente, dado que este será estimulado a falar sobre si mesmo, a compreender suas motivações e poder discutir, da forma mais consciente possível, tudo a respeito deste grande passo no tratamento de sua doença, a cirurgia. Descobrir o modo como cada um de nós se relaciona com a comida é muito importante na avaliação pré-cirúrgica, tornando-se necessário focalizar o lugar ocupado pela comida na vida de cada um, pois a maioria dos obesos engorda e come compulsivamente, não porque sente uma fome física e sim, psicológica, ou seja, comem porque se sentem tristes, ansiosos, stressados ou frustrados e usam a comida como um nutriente emocional inadequado, escondendo nela as suas próprias emoções. O terapeuta poderá, nessa altura, detectar a presença de transtornos psicológicos que podem adiar ou mesmo contra-indicar sua cirurgia, como já referimos, embora estas situações sejam raras.
Por outras palavras, o que se pretende de uma primeira fase pré-cirúrgica é a avaliação e caracterização psicológica de cada paciente, com emissão de parecer técnico sobre as condições psicológicas deste para realização de cirurgia, que inclui critérios clínicos de morbilidade psicológica e de motivação, colaboração e responsabilidade do paciente face ao processo de tratamento e mudanças associadas; com base nestes aspectos são definidos graus de prioridade para a realização de cirurgia, tendo em consideração a estabilidade emocional do paciente e sua adesão aos requisitos do tratamento, ou o seu encaminhamento para consulta de especialidade prévio ao mesmo.
Numa segunda fase, a do internamento, o terapeuta deve avaliar as didácticas sobre os requisitos do tratamento nas suas vertentes (i.e., bio-psico-social), com ênfase no papel do doente, e modificação de crenças desadaptativas face à cirurgia e processo de tratamento.
Na terceira fase de follow up, o psicólogo vai tentar obter de um compromisso/contrato esclarecido de participação activa neste tratamento por parte do doente. Este compromisso é um acréscimo ao tradicional Consentimento Informado e pretende contribuir para uma maior consciencialização, participação activa e responsabilidade do paciente no processo de tratamento e suas decisões, mantendo o seu valor simbólico como “documento” (Rasera & Shiraga, 2003).
Apesar de termos dividido a intervenção psicológica em três fases, a mesma não tem tempo determinado, dependendo este de cada caso. Mesmo depois da "alta", o tratamento psicológico pode e deve continuar. Vejamos as razões! Nos primeiros meses que se seguem à cirurgia, o doente irá encarar o desafio de modificar profundamente seus hábitos alimentares, assim como o de reconhecer a cada dia as mudanças de seu corpo. É comum a existência de conflitos de percepção da sua nova imagem, sendo portanto um dos aspectos a trabalhar pelo psicólogo.
Uma outra questão a abordar será a adaptação ao novo estilo de vida que é completamente diferente ao anterior, já que o doente terá de lidar com situações de privação de alimentos que antes eram ingeridos em grande quantidade. É importante frisar aqui, que a cirurgia não modifica a vontade de comer determinados alimentos ou tão pouco de comer nas quantidades a que estes doentes estavam habituados antes da cirurgia. Se estes indivíduos não conseguirem lidar com esta privação, podemos acabar por transferir a compulsão para outros vícios e é aqui que a ajuda psicológica se torna importante. Não é raro acontecerem depressões, abuso de álcool e/ou de outras drogas nos pacientes que foram inadequadamente seleccionados para a realização de cirurgias ou que não receberam atenção psicológica posterior á cirurgia.
Por outro lado, muitos obesos utilizam a sua imagem para se defenderem e até como uma boa desculpa para não ter uma vida social e afectiva: "Não vou ali porque sei que vou encontrar conhecidos que me vão dizer que estou gorda", "Não encontro emprego porque estou gorda", “Não vou á praia porque estou gorda!” etc.
Depois do emagrecimento, estas desculpas já não podem mais existir; temos que aprender a lidar com uma nova realidade e principalmente aceitar que agora somos uma pessoa sem limitações físicas.
Quem opta pela cirurgia deve saber que está a optar por enormes mudanças internas e externas, no qual tem um período de adaptação emocional, física e social, mas acima de tudo está a optar por uma melhor qualidade de vida.

3 comentários:

Sara disse...

Eu acho que a obesidade é um grande problema que afeta muitas pessoas, especialmente mulheres, eu acho que você precisa ser feita a partir de controles de pequeno porte, e em mulheres de idade precoce muitos estudos de citopatologia para qualquer doença.

RONIELTON disse...

EMQUANTO CONSIDERARMOS QUE A OBESIDADE EM GRANDE PARTE DOS CASOS SÃO FATORES BIOLÓGICOS, SERÁ MUITO DIFICIL CONTROLAR ESSE PROBLEMA DE SAÚDE PUBLICA, VARIOS FATORES DEVEM SER CONSIDERADOS JA QUE A COMIDA ASSUME UM PAPEL IMPORTANTE EM NOSSA SOCIEDADE, NÃO SOMENTE COMO MANUTENÇÃO BIOLOGICA DO ORGANISMO,SE REUNIMOS ENTRE AMIGOS COMIDA, ENTRE FAMILIA COMIDA, VIZINHOS COMIDA,SE FICAMOS CHATEADOS COMIDA, DEPRESSIVOS COMIDA ENTRE OUTROS, FORA AS PROPAGANDAS DA EMPRESA DE fast food QUE MOSTRAM PESSOAS FELIZES COMENDO, COM CERTEZA A COMIDA NOS DAR PRAZER E SERVE COMO ANTI DEPRESSIVO PRECISAMOS CONSIDERAR QUE PESQUISAS JA COMPROVAM QUE A OBESIDADE EXISTEM FATORES biopsicossociais

vivian dantas disse...

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